從大法官解釋出發論全民健康保險之公私法關係(上)

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◇子辛

全民健康保險契約係公法或私法關係多年前一度係實務與學界討論的一個重要之議題,其中全民健康保險契約的關係因為有政府、被保人、公司及特約醫療院所等,關係較為複雜,是以必須分開來討論,也成為研究公法契約的一個重要的題材然而司法院大法官對於全民健康保險契約之前已有做出司法院大法官釋字第533號解釋,然而最近又因為全民健康保險特約之違約處置一事,司法院大法官又做出了釋字第753號解釋,。此外司法院大法官對於全民健康保險相關之保費等亦有數則之大法官解釋,是以本文將從上開所述之大法官解釋出發,簡單介紹公法契約與私法契約之區別以及全民健康保險契約各關係定性。

 

一、司法院大法官解釋

(一)司法院大法官釋字第472號解釋─全民健康保險費為公法上金錢給付義務

「國家為謀社會福利,應實現社會保險制度」、「國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」及「國家應推行全民健康保險」,既為憲法第一百五十五條、第一百五十七條及憲法增修條文第十條第五項明定之基本國策,立法機關自得制定符合上開憲法意旨之相關法律。至全民健康保險制度應如何設計,則屬立法裁量之範圍。八十三年八月九日公布、八十四年三月一日施行之全民健康保險法即為實現上開憲法規定而制定。該法第十一條之一、第六十九條之一及第八十七條關於強制全民參加全民健康保險之規定,係國家為達成全民納入健康保險,以履行對全體國民提供健康照護之責任所必要,符合憲法推行全民健康保險之意旨。同法第三十條有關加徵滯納金之規定,係為促使投保單位或被保險人履行公法上金錢給付之義務,與前述強制納保均係實現全民健康保險之合理手段,應無逾越憲法第二十三條規定之必要程度。

 

(二)司法院大法官釋字第473號解釋─全民健康保險費屬於公法上金錢給付之一種具分擔金之性質

全民健康保險之保險費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強制收取之費用,屬於公法上金錢給付之一種,具分擔金之性質。依全民健康保險法第十八條規定,同法第八條所定第一類至第四類被保險人及其眷屬之保險費,依被保險人之投保金額及其保險費率計算之。國家因公共利益之目的而設立機構,為維持其功能而向受益者收取分擔金,由於負擔分擔金之受益者,並非事實上已受領國家之給付,僅以取得受領給付之機會為已足,是收取分擔金之原則,係以平衡受益與負擔為目的,復因受益者受領給付之機會及其價值如何,無從具體詳細確定,故唯有採用預估方式予以認定。全民健康保險之被保險人繳交保險費,係以受領國家保險給付為標的,由國家用以支應維持全民健康制度必要之費用,此項保險費率自應依預期損失率,經精算予以核計。其斟酌之原則首重損益之衡平,亦即全民健康保險給付與被保險人負擔之保險費額必須相當,以填補國家提供保險給付支出之一切費用為度。因為保險費額之確定並非與被保險人將來受領給付之多寡按比例計算,鑑於全民健康保險為社會保險,對於不同所得者,收取不同保險費,以符量能負擔之公平性,並顧及被保險人相互間之收入及負擔能力差距甚大,決定保險費時不可能精確考量各被保險人不同的資力,爰以類型化方式合理計算投保金額,俾收簡化之功能。

 

(三)司法院大法官釋字第524號解釋─全民健康保險被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時,其救濟途徑為訴願及行政訴訟程序

全民健康保險之被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議,應由主管機關所設置之全民健康保險爭議審議委員會先行審議,被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時,其救濟途徑為訴願及行政訴訟程序,此觀全民健康保險法第五條之規定甚明。本件係被保險人對保險人核定醫療給付事項發生爭議,應循上開爭議程序處理,非屬民事事件

 

(四)司法院大法官釋字第533號解釋─中央健康保險局與特約醫事服務機構間之合約具有行政契約之性質

行政機關基於法定職權,為達成行政目的,得以行政契約與人民約定由對造為特定用途之給付,俾有助於該行政機關執行其職務,而行政機關亦負相對之給付義務(行政程序法第一百三十七條第一項第一款及第二款參照)。國家為辦理全民健康保險,提供醫療保健服務,以增進國民健康(全民健康保險法第一條參照),依全民健康保險法第三條、第六條規定,由行政院衛生署設中央健康保險局為保險人,以辦理全民健康保險業務,並由中央健康保險局依全民健康保險法第五十五條規定,與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約,於保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,由特約保險醫事服務機構依全民健康保險法第三十一條及全民健康保險醫療辦法,給予門診或住院診療服務,以為中央健康保險局之保險給付(全民健康保險法第二條)。按全民健康保險為強制性之社會保險,攸關全體國民福祉至鉅,具公法之性質,業經本院釋字第五二四號、第四七三號、第四七二號解釋闡釋甚明。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約,該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務,而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容,且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨,中央健康保險局之費用給付目的,乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務,以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務,以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務,除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外,並為貫徹行政目的,全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限,使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位,故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議,自屬公法上爭訟事件。依八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條:「公法上之爭議,除法律別有規定外,得依本法提起行政訴訟。」第三條:「前條所稱之行政訴訟,指撤銷訴訟、確認訴訟及給付訴訟。」第八條第一項:「人民與中央或地方機關間,因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付,得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付,亦同。」等規定,訴訟制度已臻完備,本件聲請人特約醫事服務機構,如對其與中央健康保險局所締結之合約內容發生爭議,既屬公法上事件,經該特約醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議,對審議結果仍有不服時,自得依法提起行政爭訟。

 

(五)司法院大法官釋字第676號解釋─全民健康保險費為公法上金錢給付義務

國家為謀社會福利,應實施社會保險制度;國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度,憲法第一百五十五條及第一百五十七條分別定有明文。又憲法增修條文第十條第五項前段規定,國家應推行全民健康保險。全民健康保險法 (下稱全民健保法) 採強制納保並課被保險人繳納保險費之公法上金錢給付義務,並對於不同所得者,收取不同保險費,以符量能負擔之公平性,為全民健康保險賴以維繫之基礎。

 

(六)司法院大法官釋字第723號解釋─保險醫事服務機構申報期限即屬公法上請求權之消滅時效期間

保險醫事服務機構向保險人申報其所提供醫療服務之點數,係行使本於全民健康保險法有關規定所生之公法上請求權,而經保險人審查醫療服務總點數及核算每點費用以核付其費用,其點數具有財產價值,故系爭規定之申報期限即屬公法上請求權之消滅時效期間。