從大法官解釋出發論全民健康保險之公私法關係(下)

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●子辛

  • 司法院大法官釋字第753號解釋─全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法應有法律或法律明確授權之命令為依據

健保署依其組織法規係國家機關,為執行其法定之職權,就辦理全民健康保險(下稱全民健保)醫療服務有關事項,與各醫事服務機構締結特約,約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務,以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的,此項特約具有行政契約之性質,業經本院釋字第533號解釋在案。全民健保為強制性之社會保險,於保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,由保險醫事服務機構提供醫療服務,健保署則依前揭特約支付保險醫事服務機構醫療費用。全民健保特約既為行政契約,健保署與保險醫事服務機構間之公法上法律關係,除依其性質或法規規定不得締約者外,該法律關係即得以契約設定、變更或消滅。

 

全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作者,攸關國家能否提供完善之醫療服務,以增進全體國民健康,事涉憲法對全民生存權與健康權之保障,屬公共利益之重大事項,仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據。至授權是否具體明確,應就該授權法律整體所表現之關聯意義為判斷,非拘泥於特定法條之文字。

 

為辦理全民健保業務,承辦之健保署乃與醫事服務機構訂定特約,委由該特約之保險醫事服務機構提供醫療服務。是有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約,乃國家持續提供完善醫療服務之關鍵。於特約履行中,健保署認保險醫事服務機構違反特約,依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法予以停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等,屬全民健保制度能否健全運作之重大事項,並涉及保險醫事服務機構及所屬醫事服務人員之財產權與工作權,依法治國之法律保留原則,應有法律或法律明確授權之命令為依據。

 

  • 公私法之區分理論

學說上對於公私法之區分大致上有下列四個理論:

  • 主體說:以法律行為之行為主體作為區分之標準,若其中一方為公權力主體,則為公法關係,僅有兩方皆為私人時,才會是所謂的私法關係。
  • 利益說:是以係公益或是私益來區分係公法或私法,然過往法益採「質」的分類方式,二戰後改採「量」的分類方式,所以公益與私益之區別已經不大。
  • 從屬說;若法律關係係具有上下從屬之性質的垂直關係,則具有公法關係;然若法律關係係具有平等協商之性質的水平關係,則具有私法關係。
  • 新主體說:又稱為歸屬說或是特別法規說。法律關係僅限於歸屬於國家或其他公權力主體者,為公法關係;若係歸屬於任何私人亦不致變更其內容者,為私法關係。因此應以權利義務的歸屬來做決定,公法僅係為國家的特別法,私法則為所有人皆得以適用的普通法。如果兩方當事人變更後法律性質即有改變,就是公法;然而若法律性質並不因此而改變,就是私法。
  • 實質新主體說:又稱修正新主體說。此說係新主體說(即特別法規說)之修正,本說亦以法規主體之歸屬為其區分標準。至於是否為公法,雖然係以法規主體是否為公權力主體而定,但不單僅以法規規定之公權力主體之權利義務為準,進一步來說,應係以依據該法規,公權力主體是否居於「行使公權力」之地位表現於外而定。如國家係以財產權主體之地位表現於外(如國庫行為),則適用之法規仍應為私法。

 

  • 行政契約與私法契約之區別標準

關於行政契約在行政程序法於施行前,未有明文之規定,但對於行政契約此一行政行為之確認,司法院大法官早在司法院大法官釋字第348號解釋即明文肯認「行政機關基於其法定職權,為達成特定之行政上目的,於不違反法律規定之前提下,自得與人民約定提供某種給付,並使接受給付者負合理之負擔或其他公法上對待給付之義務,而成立行政契約關係」,而對於行政契約與私法契約之區別,學說與實務上有以下之區別標準:

  • 契約標的理論:契約標的理論係先以契約所生之法律效果或所涉及之構成要件(基礎事實),再依契約約定之內容標的判斷其屬於行政契約或私法契約,這是學說上主要的區別標準。
  • 契約目的理論:契約目的理論主要係因為,有時候利用契約標的理論並無法判斷契約之性質係行政契約或私法契約,這時候就必須以契約所追求的目的來進行判斷,係行政契約抑或私法契約,是以學說上將此理論定位為輔助判斷的區標標準。
  • 契約主體理論:雖然通說主要是以上述兩種理論作為行政契約與私法契約,然而學說上有力見解認為人民與國家就算是在一般的國庫行為中,因國家通常仍具有較高之地位,是以基於保護人民,凡契約當事人之一方為行政主體或行政機關者,即為行政契約。僅有在雙方當事人皆無行政機關或行政主體時,才得認定為私法契約。
  • 綜合判斷理論:司法院大法官釋字第533號解釋係先從契約主體理論出發,然後再以契約標的理論來判斷,最後再以契約目的理論來做確認。
  1. 契約主體理論:國家為辦理全民健康保險,提供醫療保健服務,以增進國民健康,由行政院衛生署設中央健康保險局為保險人,以辦理全民健康保險業務,並由中央健康保險局與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約。
  2. 契約標的理論:於保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,由特約保險醫事服務機構給予門診或住院診療服務,以為中央健康保險局之保險給付。按全民健康保險為強制性之社會保險,攸關全體國民福祉至鉅,具公法之性質。
  3. 契約目的理論:中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約,該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務,而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容,且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨,中央健康保險局之費用給付目的,乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務,以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。
  • 吳庚前大法官於司法院大法官釋字第533號解釋之協同意見書中曾明確指出:歸納目前通說,辨別此類行政契約,首須契約之一造為代表行政主體之機關,其次,凡行政主體與私人締約,其約定內容亦即所謂契約標的,有下列四者之一時,即認定其為行政契約:
  1. 作為實施公法法規之手段者,質言之,因執行公法法規,行政機關本應作成行政處分,而以契約代替。
  2. 約定之內容係行政機關負有作成行政處分或其他公權力措施之義務者。
  3. 約定內容涉及人民公法上權益或義務者。
  4. 約定事項中列有顯然偏袒行政機關一方或使其取得較人民一方優勢之地位者。

 

若因給付內容屬於「中性」,無從據此判斷契約之屬性時,則應就契約整體目的及給付之目的為斷,例如行政機關所負之給付義務,目的在執行其法定職權,或人民之提供給付目的在於促使他造之行政機關承諾依法作成特定之職務上行為者,均屬之。至於締約雙方主觀願望,並不能作為識別契約屬性之依據,因為行政機關在不違反依法行政之前提下,雖有選擇行為方式之自由,然一旦選定之後,行為究屬單方或雙方,適用公法或私法,則屬客觀判斷之問題,由此而衍生之審判權之歸屬事項,尤非當事人之合意所能變更。

 

  • 總結與全民健保有關之各種行政行為

因全民健保涉及之對象眾多,彼此間之關係相對複雜,本文最後就整理一下學說或實務上對於當中幾個行政行為:

  • 中央健保局與投保單位:學說認為這是公法上明文規定之法定義務關係,而中央健保局對於投保單位之行為係屬行政處分。
  • 中央健保局與被保險人(及其眷屬):通說實務上以司法官大法官釋字第472、473為主要見解,認為係公法上債之關係,即為行政契約,然有學者認為因人被保險人無法決定是否要投保,與契約之性質不符,所以中央健保局對被保險人之行為應屬行政契約。
  • 中央健保局與特約醫事服務機構:通說實務上以司法官大法官釋字第533為主要見解,認為係公法特約關係,即行政契約。