除外不保事項之運用與舉證責任

適合閱讀對象:司法三等


壹、保險契約承保範圍與除外條款

一、保險制度之「社會性」
基於社會連帶之思想,保險制度乃係讓眾多受同類危險迫害之成員,團結對抗此類危險,並以協調彼此活動、預付費用作為手段;而含有追求連帶共生、人飢己飢的精神。縱使商業保險私法自治色彩濃厚,仍須相當程度受社會性之原理原則所規制。保險契約承保範圍為何,尤能顯示社會性於保險制度之重要性。

二、保險契約之承保範圍與除外條款之應用
基於保險之對價性原則,保險契約所承擔之危險如何具體特定,至為重要;除由正面盡可能載明保險災害之態樣及定義外,亦可藉由「約定」或「保險法規定」之除外條款確定其範圍。蓋正面描述常侷限於文字語言描述之界線而無法清楚界定,而有賴除外條款之運用。

貳、除外條款與特約條款之定位與區辨

一、實例:A銀行與B保險公司簽訂銀行業綜合保險契約,內含員工誠實保證保險,此契約含有「金融業附加條款」之約定,將被保險人(即A銀行)之內稽內控作業程序作業辦法視為本契約之一部分,於被保險人未遵守其內控辦法,而發生保險事故受有損失時,保險人不負賠償責任。試問:此一金融業附加條款之性質為除外條款抑或特約條款?

二、區別實益:若屬特約條款,則保險人須依保險法第68條之規定解除契約後,始得主張不負保險賠償責任,且受有第2項除斥期間之限制;如認為係屬除外條款,則由於自始未在保險契約之承保範圍,保險人不須為任何意思表示,即可主張無給付保險金之義務。

三、特約條款概念之起源──英美法系之擔保(warranty)制度

1.原始目的:為保護處於起步發展階段之海上保險,並基於海上環境之不確定性,對於保險擔保制度有非常嚴格之法律效果,即完全遵循原則:被保險人一旦違反所擔保之事項,不問該事項對於事故發生或危險增加,是否具有重要性、因果關係,亦不問被保險人是否具有可歸責事由,保險契約自被保險人違反時起,向將來失其效力。

2.修正:海上保險擔保制度逐漸被適用於不同發展背景之陸上保險,成為保險人卸責之工具,因而須藉由修法或解釋來緩和其嚴苛之效力。例如:區分肯定擔保與允諾擔保,前者係確認過去或現在事項之真實性,解釋上不受完全遵循原則之束縛,而將之「說明義務化」,融入重要性概念、因果關係及可歸責性要件;後者則係承諾未來事項應履行者,始受完全遵循原則之拘束。

四、特約條款之定位

1.特約條款與基本條款屬互斥之概念(保險法第66條)。

2.基本條款內容及範圍之學說及實務見解:(1)基本條款係指保險法第55條所規定之應記載事項;(2)基本條款係指保險法第2章第2節所有規定;(3)基本條款係指保險人預先擬定之定型化契約條款(參照89年台上2277號判決);(4)基本條款係指保險法及保險相關法規中規範當事人義務之規定。江朝國老師採(4)種見解,蓋其認為特約條款之內容乃在於當事人承認履行「特種義務」,而與基本條款係規定當事人之「基本義務」相對。

3.我國特約條款之定位,不應與擔保制度之完全遵守原則作相同解釋:擔保制度之「完全遵循原則」,其正當化理由乃在於海上保險環境之高度不確定性,然在現代科技之高度發展,以及資訊取得管道之暢通,其正當性已逐漸消逝,於陸上保險更是如此。又基於契約自由原則,特約條款可作為保險人控制風險之手段,而有存在必要;然特約條款應納入「重要性」、「因果關係」、「可歸責性」作為構成要件,而揚棄完全遵循原則,以避免保險人恣意將與風險管控無關之義務加諸被保險人身上,而發生不公平之現象。

五、特約條款與除外條款之區辨:是否為具義務性質之「約定義務」。蓋除外條款乃在藉由反面描述,以確認承保範圍,並不具有義務性質;而特約條款則係可以當事人履行義務,一旦當事人違反,保險人須先依保險法第68條解除契約後,始得主張不負保險責任。

六、實例解析:系爭金融業附加條款乃在要求被保險人須遵守內控辦法,已課予被保險人法定義務外之約定義務,屬特約條款,須保險人解約後,始得主張不負責任。

參、除外不保事項於傷害保險之應用:論傷害保險契約除外不保之故意

一、實例:甲以其子乙為被保險人,向丙保險公司投保人壽保險附加傷害保險。後乙於保險期間內自殺身亡,保險公司主張被保險人係因精神分裂、憂鬱性疾病而發生保險事故,不具備傷害保險之外來性、被保險人故意自殺依保險法第133條為「法定除外不保事項」,及要保人甲未證明事故係屬「非故意」而無須理賠,有無理由?

二、傷害保險承保範圍之要件:

1.外來性(保險法第131條第2項):

(1)意義:係指非由疾病所引起,亦即引起事故的原因係出於自身以外之外在環境之變化,而非內發疾病所導致之結果。

(2)因精神疾病而自殺,是否符合外來性:江朝國老師認為精神疾病並不符合「內在身體過程」即足以導致被保險人傷害或死亡之結果,而尚需另一自殺行為介入始足以導致被保險人受傷或死亡之結果,故仍具有外來性。

2.突發性(保險法第131條第2項):其意義為何,實務學說上存有爭議。有著重於「客觀上」事發突然無法防範之時間要素者,另有著重於「主觀上」被保險人不可預見之解釋者。而江朝國老師認為,上述兩者皆應屬突發性之認定要素。

3.非故意性(保險法第29條第2項但書、第109條、第133條,偶發性原則又稱主觀不包括之危險):

(1)法理基礎:規範目的在於防止道德風險。當事人不得以契約變更之,屬「當然不包括危險」。

(2)因精神疾病自殺,是否屬「故意」自殺?有實務見解認為保險法第109條及第133條並未具體排除精神失常之態樣,故精神失常所為自殺行為,仍屬故意自殺,保險人毋庸給付保險金。然學說見解認為,於精神失常所為自殺行為,被保險人主觀上並未具有促成保險事故發生以獲取保險金之意圖,無違法偶發性原則防止道德風險之規範目的,且基於保險制度社會性之人飢己飢之精神,應認非故意自殺,較為允當。

三、傷害保險意外事故之舉證責任:

1.舉證責任之分配:依民事訴訟法第277條及實務上操作之規範說對於舉證責任之分配,原則上由主張法律關係存在之人,就其權利存在之要件負舉證責任;而主張法律關係不存在之人,則須就其權利不存在所需之消滅、排除、障礙事實負舉證責任。

2.傷害保險意外事故之舉證責任分配:
(1)外來性、突發性:屬保險金請求權之權利發生要件,原則上應由主張權利之人(即被保險人或受益人)負舉證責任。

(2)非故意性:實務上有主張應由被保險人負舉證責任者,亦有主張應由保險人負舉證責任者。學說上認為此要件屬法定除外不保事項,應視為保險人得拒絕給付之權利障礙事實,且此要件係屬消極事實,由被保險人舉證較為不易,故應由保險人負舉證責任,證明保險事故之發生係因故意行為所致。

肆、除外不保事項於健康保險之應用:等待期間

1.實例:甲與乙保險公司於2008年1月9日訂立防癌健康保險契約,契約條款約定:「本契約所稱癌症係指被保險人自生效日或復效日起,持續有效九十日後,初次發生之一種疾病……」甲嗣後於2008年6月5日至醫院檢查,確定罹患卵巢癌。試問:乙保險公司可否主張癌症係於投保契約生效日九十天內發生,拒絕給付?

2.等待期間之適法性:

(1)等待期間之功能:蓋許多疾病並非突然發生,而是逐漸累積形成至一定程度後始能檢出或產生病徵,因而確定罹病之期間不易掌握;故健保實務上多有等待期間之設計,以避免帶病投保之逆選擇發生。

(2)等待期間之約定,應不違反保險法第54-1條:雖等待期間之約定,將使保險人實質上承擔危險之期間,較契約之有效期間短;然等待期間可用以確定某一危險是否屬於承保範圍,亦可防止逆選擇發生,故若其期間並未過長,應肯認其效力,而不違反保險法第54-1條。

3.「等待期間之定位」與「罹病時間之舉證責任分配」:若將等待期間期間屆滿後罹病,解釋為保險事故之積極要件,則須由被保險人舉證;然若將等待期間解釋為「除外不保事項」,則應由保險人舉證「疾病係在等待期間內發生」。學說上認為保險人原則上對於保險契約生效後之事故皆應負責,因而認為等待期間係將生效後特定期間內之危險排除,而具有除外不保事項之性質,故認應採後者見解。

伍、參考資料:

1.江朝國,特約條款之定位與除外條款之區辨,台灣法學雜誌,第149期,2010.4.1,第90~94頁。

2.江朝國,論傷害保險契約除外不保之故意,台灣法學雜誌,第194期,2012.2.15,第99~104頁。

3.葉啟洲,健康保險等待期間之效力與罹病時間之舉證責任,月旦法學教室,第93期,第16~17頁。