保險之隱藏性義務與內容控制

適合閱讀對象:司法三等,司法四等


壹、案例事實

甲與乙保險公司訂立終身壽險附加防癌健康保險,系爭保單條款約定:「被保險人於本契約保險責任開始後,經診斷確定罹患癌症,並於有效期間內在醫院接受癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療,本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金」(以下簡稱約款A),每次門診保險金,約定為新台幣1000元,保險期間內無次數限制。

甲後來不幸罹患乳癌,又因乳癌切除後遺症,持續至丙醫院接受治療328次,故請求乙公司給付保險金328000元。乙保險公司拒絕給付並抗辯:契約條款約定:「本附約所稱醫院,係指具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司指定醫院。」(以下簡稱指定醫院條款)。丙醫院予上開約定不符,甲自不得請求保險金。試問乙保險公司之主張是否有理由?

貳、解題要領

答題者應先清楚指明系爭「指定醫院條款」之性質為何,若屬除外不保事項,乙保險公司即有理由;若屬違反行為義務條款,則乙保險公司即無理由,蓋其僅取得解除權。再者,於採後者之見解下,答題者亦須考慮系爭約定,是否違反保險法第54條強制規定,抑或違反保險法第54-1條。

貳、健康保險中之「指定醫院條款」之性質

一、實務見解:

(一)理由:保險契約之保險費,本有其一定之計算法則,即大數法則,契約所約定之保險事故發生之機率越高,投保人所繳交之保險費亦較高,投保人於投保前可考慮其所需要保障之保險事故、所願支付之保險費等因素,選擇特定之保險契約,而保險人就契約所約定之承保之事故,評估風險計算保險費,若非承保之保險事故,風險未列入評估,保險費率未計算在內,依保險契約之性質,保險人自不負給付保險金額之義務。易言之,保險制度係利用大數法則分散風險,在保險公司之專業精算下,藉由承擔社會共同團體之共同風險,在對價衡平原則下、經主管機關核定之費率、保險單條款,銷售保單收取保費並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此,保險費之費率及承保範圍之對價性,均係經由專業之精算程序及主管機關所核准。保險人不可能承擔漫無限制危險,唯有經限定之危險方屬保險人所承擔。準此,甲若未至具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或國泰人壽保險公司指定醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療,自無從依系爭保單條款第22條之規定,請求癌症門診醫療保險金。

(二)小結:甲未至指定醫院就診,屬除外不保事項,保險人縱未為解約之意思表示,亦毋庸負給付保險金之責任。

二、學說見解:

(一)保險契約條款之類型

保險人可用「危險描述條款」及「危險限制條款」來界定保險契約之承保範圍。前者用以描述該保險契約承保風險的種類與範圍;後者用以修正、調整危險描述條款,避免產生文字抽象化導致該條款涵蓋範圍逾越保險人預定承保危險的結果。本案中之約款A,係屬危險描述條款。指定醫院條款則具有危險限制條款的外觀。

(二)隱藏性義務

保險人在設計保險條款時,將原本係欲課予要保人或被保險人特定行為義務之約定,改以危險限制條款(除外危險)的方式來呈現,使得義務履行成為承保危險之要件。一旦要保人或被保險人違反該約定,保險人即可主張該危險不屬承保範圍而免責,進而規避保險法第68條保險人須以解除契約作為保險人免責的前提,以及除斥期間的適用。

(三)危險限制條款與隱藏性義務條款之界線

若要保人或被保險人能否獲得保險契約之保護,繫於其是否遵守特定行為,應屬約定義務;若條款僅係用以描述保險契約所欲承保的特定風險與災害,且多半是客觀要件,不會因要保人的疏忽行為而剝奪保護的話,則為危險限制條款(除外危險)。

(四)小結

指定醫院條款雖具有危險限制條款之外觀,某種程度上亦具有避免浮濫治療及避免保險詐欺之可能性;然而保險人係欲藉此課予被保險人須在指定醫院就診之義務,應認為係一隱藏性義務之約定,而應回歸適用保險法關於約定義務之規範。而依保險法第68條,保險人僅取得解除權,並非當然不負保險責任。

參、系爭「指定醫院條款」約定保險人得不為保險法第68條解除之意思表示,是否違反保險法第54條第1項?

一、保險法上絕對強制規定與相對強制規定之區分

若係為維護保險制度之本質所為之規定,性質上為絕對強制規定,不得由當事人任意加以變更,縱使其變更有利於被保險人亦同。若係為保護要保人及被保險人所為之規定,始有保險法第54條第1項但書之適用。

二、保險法第68條之規定係屬相對強制規定

依台灣高等法院87年度保險上字第32號判決:「依保險法第六十八條第一項規定,保險契約當事人一方違背特約條款時,僅生「他方得解除契約」之法律效果,系爭一○一號特約條款約定保險人即被上訴人不負賠償責任云云,非但與系爭保險契約約定危險事故之內容不一致,致被保險人有受不利益之虞,抑且違反保險法之強制規定,依保險法第五十四條第一項規定,自應認為該「不負賠償責任」之約定無效。」故依實務見解,保險法第68條係屬相對強制規定(最高法院90年度台上字第321號判決參照)。

三、本案中之指定醫院條款違反保險法第54條第1項,應為無效。

保險法第68條既屬相對強制規定,即不得作較不利於要保人或被保險人之約定。然本案中之指定醫院條款,其實際效果會使得被保險人在指定醫院以外的醫療機構就醫時,保險人縱未為解除之意思表示,亦得免責,顯比在保險法第68條下,要求保險人在解約前須先為意思表示之規定更為不利,故該免責效果應認為無效。

肆、指定醫院條款是否違反「內容控制」規範?

一、內容控制之意義:契約條款雖未違反法律上之強行規定,但其內容與法律一般理念有所偏離,且依誠信原則,對於約款之相對人產生不合理的不利益時,法院得於個案中宣告該條款為無效。

二、內容控制之標準:消保法第12條、保險法第54-1條「顯失公平」

法院於評價時,應就契約性質、締約目的、全部條款內容、交易習慣、交易成本、締約之存續期間、交易地位、經濟上之行動自由以及主管機關之事前控制等因素綜合判斷之。

三、內容控制之操作實例:損失發現期間約款

(一)損失發現期間約款之目的

員工之不誠實行為經常不易被立即發現,若保險人對於所有發生於承保期間內之不誠實行為所致損失均須負責,而不論其發現時距離契約終止日期多久,則極易發生保險責任遲遲無法確定,保險人將難以理算損失的不當結果,此即所謂之「長尾巴」現象。

(二)保險實務運作

為避免長尾巴現象,保險人經常容許要保人依其實際需要付費增列或延長損失發現期間,以符合保險契約之對價平衡原則。

(三)小結:實務大多數見解皆認為損失發現期間條款,應無違反誠實信用原則及顯失公平之處。(92台上1432判決參照)。

四、指定醫院條款之目的:

可能目的為保險人對於「非公立醫院、非教學醫院及非保險人指定醫院」在治療必要性判斷上的不信任,故欲藉由指定醫院條款,來避免浮濫治療及避免保險詐欺的可能性。

五、指定醫院條款是否違反誠信原則,而對被保險人顯失公平?

(一)通案性的免責約款違反誠信原則:若乙保險公司係為了避免欠約必要性的濫行治療,已可藉由「危險描述條款」(約款A)中之治療必要性個案中去審查過濾,通案性的免責約款有規避特約條款規範之嫌。

(二)將保險詐欺的調查責任與風險轉嫁給被保險人:保險人對保險詐欺事實的存在,負有舉證責任。而保險人藉由指定醫院條款,一方面限定自己的給付責任,僅及於特定範圍的醫療機構,另一方面,亦將保險詐欺的調查責任與風險轉嫁給被保險人,使要保人和被保險人依健康保險契約分散醫療費用風險的契約目的難以達成,足認顯失公平。

伍、參考資料

一、葉啟洲,健康保險之指定醫院條款、隱藏性義務與內容控制,台灣法學雜誌,第217期,2013.02.01,第171~174頁。

二、葉啟洲,商業主體間定型化保險契約之內容控制--評臺灣高等法院九十九年保險上更(一)字第一號民事判決,月旦裁判時報,第7號,2011.02,第68~75頁。